健保の制度と知識

Institution and Knowledge

限度額適用認定証

治療費が高額になることが見込まれるとき(限度額適用認定証またはマイナ保険証)

①限度額適用認定証を利用する

70歳未満の被保険者・被扶養者が高額な診療を受けるとき、「健康保険限度額適用認定証」を保険医療機関、保険薬局、指定訪問看護事業者(柔整、鍼灸、あん摩マッサージを除く)に提示することにより、診療単位ごと(医療機関別、入院・通院別、医科・歯科別)に、窓口で負担する額が、それぞれ自己負担限度額までとなります。

※70歳以上の高齢受給者の方で「現役並みⅠ・Ⅱ」(下記表の着色部分の方)となる方が当該区分の限度額において現物給付を受けるには「健康保険高齢受給者証」に加え、「健康保険限度額適用認定証」の交付を受けることが必要になります。
※自己負担限度額は、区分により下記のとおりとなります。


【自己負担限度額】

区分
(標準報酬月額)
高齢受給者【70歳以上(後期高齢該当者を除く)】 区分
(標準報酬月額)
一般【70歳未満】及び世帯全体を合算する場合
個人単位
(通院のみ)
世帯単位(入院含む)
及び高齢受給者のみを合算する場合
現役並み所得者 現役並みⅢ
830千円以上
252,600円+(医療費 – 842,000円)× 1%(140,100円) 区分ア
830千円以上
252,600円+(医療費 – 842,000円)× 1%(140,100円)
現役並みⅡ
530千円~790千円
167,400円+(医療費 – 558,000円)× 1%(93,000円) 区分イ
530千円~790千円
167,400円+(医療費 – 558,000円)× 1%(93,000円)
現役並みⅠ
280千円~500千円
80,100円+(医療費 – 267,000円)× 1%(44,400円) 区分ウ
280千円~500千円
80,100円+(医療費 – 267,000円)× 1%(44,400円)
一般所得者
260千円以下
18,000円
(※年間144,000円上限)
57,600円
(44,400円)
区分エ
260千円以下
57,600円(44,400円)

手続き

提出期限 すみやかに
(発効年月日は、申請書を受付した月の1日となります)
手続書類 『限度額適用認定申請書』

※添付書類につきましては、特にありません。
※取り扱いについて詳しくは「届書・請求書の書き方」をご覧いただくか、組合までお問い合わせください。
手続書類の書き方 届書・請求書の書き方(限度額適用認定申請書)
記載例
申請書ダウンロード 限度額適用認定申請書

 


②マイナ保険証を利用する

医療機関等(※)の窓口でマイナ保険証(健康保険証利用登録を行ったマイナンバーカード)を提出し、「限度額情報の表示」に同意する方法です。
※オンライン資格確認を導入している医療機関等である必要があります。

マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。限度額適用認定証の事前申請は不要となります。

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