健保の制度と知識
Institution and Knowledge
限度額適用認定証
治療費が高額になることが見込まれるとき（マイナ保険証または限度額適用認定証）
①マイナ保険証を利用する（おすすめ）
医療機関の窓口でマイナ保険証（健康保険証利用登録を行ったマイナンバーカード）を利用することで限度額情報が医療機関等へ提供されます。（オンライン資格確認を導入している医療機関等である必要があります）
②限度額適用認定証を利用する
70歳未満の被保険者・被扶養者が高額な診療を受けるとき、「健康保険限度額適用認定証」を保険医療機関、保険薬局、指定訪問看護事業者（柔整、鍼灸、あん摩マッサージを除く）に提示することにより、診療単位ごと（医療機関別、入院・通院別、医科・歯科別）に、窓口で負担する額が、それぞれ自己負担限度額までとなります。
※70歳以上の高齢受給者で「現役並みⅠ・Ⅱ」（下記表の着色部分）に該当する方が、当該区分の限度額において現物給付を受けるには「健康保険高齢受給者証」に加え、「健康保険限度額適用認定証」の交付を受けることが必要になります。
※自己負担限度額は、区分により下記のとおりとなります。
【自己負担限度額】
高齢受給者【70歳以上（後期高齢該当者を除く）】
| 区分 | 標準報酬月額 | 個人単位 （通院のみ） |
世帯単位（入院含む）及び 高齢受給者のみを合算する場合 |
年間上限 |
| 現役並み所得者 | 現役並みⅢ 830千円以上 |
270,300円＋（医療費 – 901,000円）× 1%（140,100円） | 168万円 | |
| 現役並みⅡ 530千円～790千円 |
179,100円＋（医療費 – 597,000円）× 1%（93,000円） | 111万円 | ||
| 現役並みⅠ 280千円～500千円 |
85,800円＋（医療費 – 286,000円）× 1%（44,400円） | 53万円 | ||
| 一般所得者 | 260千円以下 | 22,000円 （※年間216,000円上限） |
61,500円 （44,400円） |
53万円※ |
※標準報酬月額が15万円以下であることが確認できた方は、年間上限41万円を適用し、令和9年8月以降に償還払いします。
【自己負担限度額】
一般【70歳未満】及び世帯全体を合算する場合
| 区分 | 標準報酬月額 | 自己負担限度額 | 年間上限 |
| 区分ア | 830千円以上 | 270,300円＋（医療費 – 901,000円）× 1%（140,100円） | 168万円 |
| 区分イ | 530千円～790千円 | 179,100円＋（医療費 – 597,000円）× 1%（93,000円） | 111万円 |
| 区分ウ | 280千円～500千円 | 85,800円＋（医療費 – 286,000円）× 1%（44,400円） | 53万円 |
| 区分エ | 260千円以下 | 61,500円（44,400円） | 53万円※ |
※標準報酬月額が15万円以下であることが確認できた方は、年間上限41万円を適用し、令和9年8月以降に償還払いします。
手続き
| 提出期限 | すみやかに （発効年月日は、申請書を受付した月の1日となります） |
|---|---|
| 手続書類 | 『限度額適用認定申請書』
※添付書類につきましては、特にありません。
※取り扱いについて詳しくは「届書・請求書の書き方」をご覧いただくか、組合までお問い合わせください。
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| 手続書類の書き方 | 届書・請求書の書き方（限度額適用認定申請書） 記載例 |
| 申請書ダウンロード | 限度額適用認定申請書 |
