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「届書・請求書の書き方」一括ダウンロード

「届書・請求書の書き方」(記入例)はこちらからダウンロードできます。

下記の書類はお取り寄せください

下記の書類がご入用の際は「送付申込フォーム」でお取り寄せいただくか、組合までご連絡ください。

  • 事業主変更届
  • 事業所名称・所在地変更届
  • 高齢受給者証再交付申請書
  • 特定疾病療養受療証交付申請書
  • 特定疾病療養受療証滅失き損再交付申請書
  • 限度額適用・標準負担額減額認定申請書

適用関係

 

番号 書類 ファイル形式
1 資格取得届
2 被扶養者(異動)届
-1.被扶養者認定に係る申出書
-2.生計維持に関する証明書
3 資格喪失届
4 月額変更届
5 被保険者証滅失・き損再交付申請書
6 被保険者氏名変更(訂正)届
7 被保険者生年月日訂正届
8 被扶養者氏名・生年月日変更(訂正)届
9 被保険者・被扶養者住所変更届
10 産前産後休業取得者申出書
11 産前産後休業取得者変更(終了)届
12 育児休業等取得者申出書(新規・延長)
13 育児休業等取得者終了届
14 介護保険適用除外該当・不該当届
15 任意継続被保険者資格取得申請書
16 任意継続被保険者 氏名・住所変更届
17 各種滅失・回収不能届
18 各種証明願
19 データ作成伺

給付関係

 

番号 書類 ファイル形式
1 療養費支給申請書
-1.【海外療養費用】診療内容明細書・領収明細書(医科用)
-2.【海外療養費用】歯科診療内容明細書・領収明細書(歯科用)
2 傷病手当金請求書
-1.役員報酬変更申立書
-2.療養状況についての申告書(退職後に申請する時は必ず添付してください)
-3.給与控除計算表(記入例なし)
3 限度額適用認定証申請書
4 高額療養費支給申請書
-1.高額療養費(外来年間合算)支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
5 高額介護合算療養費支給申請書 兼 自己負担額証明書交付申請書
6 出産手当金支給申請書
-1.給与控除計算表(記入例なし)
7 出産(家族出産)育児一時金請求書
出産(家族出産)育児一時金請求書(直接支払制度差額支給用)
8 埋葬料支給申請書
9 療養費支給申請書(はり、きゅう用)/施術内容証明書(はり、きゅう用)【A3】
10 療養費支給申請書(あん摩・マッサージ・指圧用)/
施術内容証明書(あん摩・マッサージ・指圧用)【A3】
11 各種証明願

保健事業関係

番号 書類 ファイル形式
1 愛・健康サポート実施申込書(巡回様式1)
2 巡回事業所健診補助金支給申請書 (巡回様式12)
3 標準的な質問票
4 院内事業所健診【事業主証明書】(院内様式2)
5 人間ドック・特定健診・脳健診・婦人科健診・がん健診受診申込書(ドック様式1)
6 人間ドック・特定健診・脳健診・婦人科健診・がん健診受診申込書【連名用】(ドック様式1-2)
7 歯科健診受診申込書(歯科様式1)
8 チャレンジ!禁煙参加申請書(禁煙様式1-1)
9 オンライン禁煙外来・禁煙外来参加申込書(禁煙様式3)
10 インフルエンザ予防接種補助金支給申請書(インフルエンザ様式4)
11 インフルエンザ予防接種補助金申請者一覧表(インフルエンザ様式4-1)
12 インフルエンザ予防接種事業主証明書(インフルエンザ様式6)
13 契約施設利用補助券申請書(施設様式1)
14 ボウリング共通利用補助券申請書(ボウ様式1)
15 ゴルフ場施設利用券申請書(ゴルフ様式1)
16 人間ドック・特定健診・脳健診・婦人科健診・がん健診契約健診機関一覧表
17 契約施設料金一覧表
18 契約ボウリング場一覧表

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