各種申請書の印刷

下記の書類はお取り寄せください

下記以外の書類がご入用の際は「送付申込フォーム」でお取り寄せいただくか、組合までご連絡ください。

「届書・請求書の書き方」（記入例）はこちらからダウンロードできます。
　届書・請求書の書き方

適用関係

番号	書類	ファイル形式	コスモウェブでの提出可否
1	資格取得届		〇
2	被扶養者（異動）届		〇　※１
	－1.被扶養者認定に係る申出書		〇
	－2.生計維持に関する証明書		〇
3	資格喪失届		〇　※１
4	月額変更届		〇
5	被保険者証滅失・き損再交付申請書		〇　※１
6	被保険者氏名変更（訂正）届		〇　※１
7	被保険者生年月日訂正届		〇　※１
8	被扶養者氏名・生年月日変更（訂正）届		〇　※１
9	被保険者・被扶養者住所変更届		〇
10	産前産後休業取得者申出書		〇
11	産前産後休業取得者変更（終了）届		〇
12	育児休業等取得者申出書（新規・延長）		〇
13	育児休業等取得者終了届		〇
14	介護保険適用除外該当・不該当届		〇
15	任意継続被保険者資格取得申請書		―
16	任意継続被保険者氏名・住所変更届		―
17	各種滅失・回収不能届		〇
18	各種証明願		〇
19	データ作成伺		〇
20	被保険者区分変更届		〇

※１　申請書をコスモウェブで提出される場合も、保険証等の返却は郵送でお願いします。
上記以外の申請書等の提出については、下記リンクの「コスモウェブでの書類申請について」をご覧ください。
コスモウェブでの書類申請について

給付関係

番号	書類	ファイル形式	コスモウェブでの提出可否
1	療養費支給申請書		×
	－1.【海外療養費用】診療内容明細書・領収明細書（医科用）		×
	－2.【海外療養費用】歯科診療内容明細書・領収明細書（歯科用）		×
2	傷病手当金請求書		×
	－1.役員報酬変更申立書		〇
	－2.療養状況についての申告書(退職後に申請する時は必ず添付してください）		×
	－3.給与控除計算表（記入例なし）		〇
3	限度額適用認定申請書		〇　※２
4	高額療養費支給申請書		×
	－1.高額療養費（外来年間合算）支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書		×
5	高額介護合算療養費支給申請書　兼　自己負担額証明書交付申請書		×
6	出産手当金支給申請書		×
	－1.給与控除計算表（記入例なし）		〇
7	出産（家族出産）育児一時金請求書		×
	出産（家族出産）育児一時金請求書（直接支払制度差額支給用）		×
8	埋葬料支給申請書		×
9	療養費支給申請書（はり、きゅう用）/施術内容証明書（はり、きゅう用）【A3】		×
10	療養費支給申請書（あん摩・マッサージ・指圧用）/ 施術内容証明書（あん摩・マッサージ・指圧用）【A3】		×
11	各種証明願		×

※２　申請代行者欄に事業所担当者氏名または事業主名の記載があるものに限ります。

保健事業関係

番号	書類	ファイル形式	コスモウェブでの提出可否
1	愛・健康サポート実施申込書（巡回様式１）		〇
2	巡回事業所健診補助金支給申請書（巡回様式１２）		×
3	標準的な質問票		×
4	院内事業所健診【事業主証明書】（院内様式２）		―
5	人間ドック・特定健診・脳健診・婦人科健診・がん健診受診申込書（ﾄﾞｯｸ様式１）		〇
6	人間ドック・特定健診・脳健診・婦人科健診・がん健診受診申込書【連名用】（ﾄﾞｯｸ様式１－２）		〇
7	歯科健診受診申込書（歯科様式１）		〇
8	巡回歯科健診申込書（巡回歯科様式1）		〇
9	禁煙お助け事業参加申請書（禁煙様式１－１）		〇
10	インフルエンザ予防接種補助金支給申請書（インフルエンザ様式４）		〇
11	インフルエンザ予防接種補助金申請者一覧表（インフルエンザ様式４－１）		〇
12	インフルエンザ予防接種事業主証明書（インフルエンザ様式６）		―
13	契約施設利用補助券申請書（施設様式１）		〇
14	ボウリング共通利用補助券申請書（ボウ様式１）		〇
15	人間ドック・特定健診・脳健診・婦人科健診・がん健診契約健診機関一覧表		―
16	契約施設料金一覧表		―
17	契約ボウリング場一覧表		―
18	PepUp本人確認用コード再通知依頼書		〇
19	保険医療機関受診履歴一覧表作成依頼書		〇
20	健康づくり動画利用申請書		〇
21	健康宣言に関する実施状況書（健康宣言様式１）		〇
22	健康づくり活動状況書（健康宣言様式２）		〇