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「届書・請求書の書き方」一括ダウンロード

「届書・請求書の書き方」（記入例）はこちらからダウンロードできます。

• 届書・請求書の書き方

下記の書類はお取り寄せください

下記の書類がご入用の際は「送付申込フォーム」でお取り寄せいただくか、組合までご連絡ください。

• 事業主変更届
• 事業所名称・所在地変更届
• 高齢受給者証再交付申請書
• 特定疾病療養受療証交付申請書
• 特定疾病療養受療証滅失き損再交付申請書
• 限度額適用・標準負担額減額認定申請書

適用関係

 

 

 

番号	書類	ファイル形式		コスモウェブでの提出可否
1	資格取得届			×
2	被扶養者（異動）届			×
	－1.被扶養者認定に係る申出書			〇
	－2.生計維持に関する証明書			×
3	資格喪失届			×
4	月額変更届			×
5	被保険者証滅失・き損再交付申請書			×
6	被保険者氏名変更（訂正）届			×
7	被保険者生年月日訂正届			×
8	被扶養者氏名・生年月日変更（訂正）届			×
9	被保険者・被扶養者住所変更届			〇
10	産前産後休業取得者申出書			×
11	産前産後休業取得者変更（終了）届			×
12	育児休業等取得者申出書（新規・延長）			×
13	育児休業等取得者終了届			×
14	介護保険適用除外該当・不該当届			×
15	任意継続被保険者資格取得申請書			―
16	任意継続被保険者 氏名・住所変更届			―
17	各種滅失・回収不能届			×
18	各種証明願			×
19	データ作成伺			〇

給付関係

 

 

 

番号	書類	ファイル形式		コスモウェブでの提出可否
1	療養費支給申請書			×
	－1.【海外療養費用】診療内容明細書・領収明細書（医科用）			×
	－2.【海外療養費用】歯科診療内容明細書・領収明細書（歯科用）			×
2	傷病手当金請求書			×
	－1.役員報酬変更申立書			×
	－2.療養状況についての申告書(退職後に申請する時は必ず添付してください）			〇
	－3.給与控除計算表（記入例なし）			〇
3	限度額適用認定証申請書			×
4	高額療養費支給申請書			×
	－1.高額療養費（外来年間合算）支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書			×
5	高額介護合算療養費支給申請書　兼　自己負担額証明書交付申請書			×
6	出産手当金支給申請書			×
	－1.給与控除計算表（記入例なし）			〇
7	出産（家族出産）育児一時金請求書			×
	出産（家族出産）育児一時金請求書（直接支払制度差額支給用）			×
8	埋葬料支給申請書			×
9	療養費支給申請書（はり、きゅう用）/施術内容証明書（はり、きゅう用）【A3】			×
10	療養費支給申請書（あん摩・マッサージ・指圧用）/ 施術内容証明書（あん摩・マッサージ・指圧用）【A3】			×
11	各種証明願			×

保健事業関係

 

 

番号	書類	ファイル形式		コスモウェブでの提出可否
1	愛・健康サポート実施申込書（巡回様式１）			〇
2	巡回事業所健診補助金支給申請書 （巡回様式１２）			×
3	標準的な質問票			×
4	院内事業所健診【事業主証明書】（院内様式２）			―
5	人間ドック・特定健診・脳健診・婦人科健診・がん健診受診申込書（ﾄﾞｯｸ様式１）			〇
6	人間ドック・特定健診・脳健診・婦人科健診・がん健診受診申込書【連名用】（ﾄﾞｯｸ様式１－２）			〇
7	歯科健診受診申込書（歯科様式１）			〇
8	チャレンジ！禁煙参加申請書（禁煙様式１－１）			〇
9	オンライン禁煙外来・禁煙外来参加申込書（禁煙様式３）			〇
10	インフルエンザ予防接種補助金支給申請書（インフルエンザ様式４）			×
11	インフルエンザ予防接種補助金申請者一覧表（インフルエンザ様式４－１）			×
12	インフルエンザ予防接種事業主証明書（インフルエンザ様式６）			―
13	契約施設利用補助券申請書（施設様式１）			〇
14	ボウリング共通利用補助券申請書（ボウ様式１）			〇
15	人間ドック・特定健診・脳健診・婦人科健診・がん健診契約健診機関一覧表			―
16	契約施設料金一覧表			―
17	契約ボウリング場一覧表			―
18	PepUp本人確認用コード再通知依頼書			〇
19	保険医療機関受診履歴一覧表作成依頼書			〇