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「届書・請求書の書き方」一括ダウンロード

「届書・請求書の書き方」（記入例）はこちらからダウンロードできます。

• 届書・請求書の書き方

下記の書類はお取り寄せください

下記の書類がご入用の際は「送付申込フォーム」でお取り寄せいただくか、組合までご連絡ください。

• 事業主変更届
• 事業所名称・所在地変更届
• 高齢受給者証再交付申請書
• 特定疾病療養受療証交付申請書
• 特定疾病療養受療証滅失き損再交付申請書
• 限度額適用・標準負担額減額認定申請書

適用関係

 

番号	書類	ファイル形式
1	資格取得届
2	被扶養者（異動）届
	－1.被扶養者認定に係る申出書
	－2.生計維持に関する証明書
3	資格喪失届
4	月額変更届
5	被保険者証滅失・き損再交付申請書
6	被保険者氏名変更（訂正）届
7	被保険者生年月日訂正届
8	被扶養者氏名・生年月日変更（訂正）届
9	被保険者・被扶養者住所変更届
10	産前産後休業取得者申出書
11	産前産後休業取得者変更（終了）届
12	育児休業等取得者申出書（新規・延長）
13	育児休業等取得者終了届
14	介護保険適用除外該当・不該当届
15	任意継続被保険者資格取得申請書
16	任意継続被保険者 氏名・住所変更届
17	各種滅失・回収不能届
18	各種証明願
19	データ作成伺

給付関係

 

番号	書類	ファイル形式
1	療養費支給申請書
	－1.【海外療養費用】診療内容明細書・領収明細書（医科用）
	－2.【海外療養費用】歯科診療内容明細書・領収明細書（歯科用）
2	傷病手当金請求書
	－1.役員報酬変更申立書
	－2.療養状況についての申告書(退職後に申請する時は必ず添付してください）
	－3.給与控除計算表（記入例なし）
3	限度額適用認定証申請書
4	高額療養費支給申請書
	－1.高額療養費（外来年間合算）支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
5	高額介護合算療養費支給申請書　兼　自己負担額証明書交付申請書
6	出産手当金支給申請書
	－1.給与控除計算表（記入例なし）
7	出産（家族出産）育児一時金請求書
	出産（家族出産）育児一時金請求書（直接支払制度差額支給用）
8	埋葬料支給申請書
9	療養費支給申請書（はり、きゅう用）/施術内容証明書（はり、きゅう用）【A3】
10	療養費支給申請書（あん摩・マッサージ・指圧用）/ 施術内容証明書（あん摩・マッサージ・指圧用）【A3】
11	各種証明願

保健事業関係

番号	書類	ファイル形式
1	愛・健康サポート実施申込書（巡回様式１）
2	巡回事業所健診補助金支給申請書 （巡回様式１２）
3	標準的な質問票
4	院内事業所健診【事業主証明書】（院内様式２）
5	人間ドック・特定健診・脳健診・婦人科健診・がん健診受診申込書（ﾄﾞｯｸ様式１）
6	人間ドック・特定健診・脳健診・婦人科健診・がん健診受診申込書【連名用】（ﾄﾞｯｸ様式１－２）
7	歯科健診受診申込書（歯科様式１）
8	チャレンジ！禁煙参加申請書（禁煙様式１－１）
9	オンライン禁煙外来・禁煙外来参加申込書（禁煙様式３）
10	インフルエンザ予防接種補助金支給申請書（インフルエンザ様式４）
11	インフルエンザ予防接種補助金申請者一覧表（インフルエンザ様式４－１）
12	インフルエンザ予防接種事業主証明書（インフルエンザ様式６）
13	契約施設利用補助券申請書（施設様式１）
14	ボウリング共通利用補助券申請書（ボウ様式１）
15	ゴルフ場施設利用券申請書（ゴルフ様式１）
16	人間ドック・特定健診・脳健診・婦人科健診・がん健診契約健診機関一覧表
17	契約施設料金一覧表
18	契約ボウリング場一覧表
19	PepUp本人確認用コード再通知依頼書
20	保険医療機関受診履歴一覧表作成依頼書